Ингаляционная анестезия и безопасность пациента
- Принципы безопасной работы с ингаляционными анестетиками
-
Основным недостатком галогенсодержащих анестетиков принято считать органотоксичность. К обсуждению проблемы органотоксичности галогенсодержащих ингаляционных анестетиков специалисты за последние 50 лет возвращались неоднократно, и чаще всего то было связано либо с появлением нового препарата, либо с обнаружением новых механизмов реализации обсуждаемого эффекта для уже известных веществ. Данный вопрос (органотоксичность: наличие? выраженность?) имеет отнюдь не дидактический характер, именно ответ на него чаще всего оказывает решающее влияние на выбор врача в пользу того или иного метода анестезии.
Гепатотоксичность
Проблема гепатотоксичности возникла сразу же вслед за появлением первого доступного фторсодержащего анестетика – галотана, однако актуальна и для последующих поколений ингаляционных анестетиков. В настоящее время известно, что галотан вызывает два вида поражения печени:
• легкая субклиническая гепатотоксичность и
• острый некроз печени (галотановый гепатит).
Легкая субклиническая гепатотоксичность
Легкая субклиническая гепатотоксичность достаточно часто встречается при анестезии галотаном (до 25% случаев) и не описана для анестезии другими гапогенсодержащими анестетиками. Клинически она проявляется незначительным и быстропроходящим повышением активности отдельных ферментов: трансаминаз и глютатион-S-трансферазы и слегка измененным метаболизмом некоторых лекарственных средств, инактивация которых происходит в печени. Данное осложнение не связано с необратимыми изменениями паренхимы печени, не требует специального лечения и в течение 2-3 дней проходит самостоятельно. Для большей уверенности рекомендуется соблюдение легкой диеты (которая и так необходима в связи с выполненной операцией) и форсированный диурез (инфузионная терапия в объеме 2-3 л в сутки, мягкие диуретики при задержке мочи). Следует принять во внимание, что в большинстве промышленно развитых стран мира в настоящее время галотан не используется, а применение энфлурана ограничено.
Острый некроз печени
Острый некроз печени (гапотановый гепатит) - грозное осложнение ингаляционной анестезии гапотаном, характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Клинически проявляется лихорадкой, желтухой и высоким уровнем трансаминаз. При биопсии печени находят массивный некроз. Сегодня острый некроз печени (ОНП) рассматривается как аутоиммунный процесс, который инициируется перекисным окислением гапотана с образование трифторацетата.
Изофлуран; энфлуран и десфлуран также образуют трифто-рацетат в процессе биодеградации, однако в силу значительно меньшей биотрансформации существенно реже вызывают ОНП. Так, после анестезии энфлураном ОНП возникает в одном случае на 1-2 млн анестезий. Описано несколько случаев возникновения ОНП и после анестезий изофлураном и один подтвержденный случай после анестезии десфлураном. Кроме того, для агентов, продуктами биодеградации которых является трифторацетат, потенциальной проблемой является перекрестная реактивность. Описаны случаи развития послеоперационного гепатита после анестезии изофлураном или десфлураном у пациентов, ранее подвергавшихся воздействию гапотана.
Важно понимать, что основным процессом, инициирующим возникновение гепатита, является образование трифторацетата.
В связи с этим положение севофлурана уникально и выигрышно, т.к. в любом случае, вне зависимости от основного и сопутствующих заболеваний, Севоран не образует трифторацетат ни при каких условиях. В настоящее время в литературе отсутствует описание подтвержденных случаев развития ОНП, вызванного этим препаратом.
Таким образом,
• два вида проявления гепатотоксичности под действием ингаляционных анестетиков являются совершенно различными процессами, не связанными между собой.
• Кроме того, очевидно, что транзиторная гепатотоксичность присуща только анестезии галотаном.• И, наконец, нет ни теоретических, ни клинических оснований опасаться гепатотоксического эффекта севофлурана. Более того, препарат рекомендован для обеспечения трансплантации печени, когда, по понятным причинам, донорский орган особенно уязвим.
Острая почечная дисфункция
Острая почечная дисфункция чаще всего является общей проблемой периоперационного периода, но, значительно реже, может быть и результатом прямого воздействия ингаляционных анестетиков на почки.
Некоторые понятия нуждаются в определении:
• почечная недостаточность - это снижение функции почек, вызывающее накопление шлаков в организме и сопровождающееся изменением органоспецифичных биохимических показателей в плазме крови;
• почечная дисфункция - менее серьезное повреждение почек, которое протекает без значительных изменений биохимических показателей и проявляется только замедлением темпа мочеотделения. При анестезии чаще всего является следствием гипотензии;
• олигурия - состояние, при котором темп мочеотделения менее 20 мл/ч (у среднего, массой тела около 70 килограм-мов, человека), и сопровождающееся почечной недостаточностью;
• полиурия - состояние, при котором темп мочеотделения превышает 100 мл/ч (у среднего, массой тела около 70 килограммов, человека).
Любая анестезия если и вызывает, то, чаще всего, преренальную форму почечной дисфункции - как следствие гипотензии или (и) снижения почечной перфузии. Она ограничена сроками введения анестетиков и полностью обратима.
Из всех ингаляционных анестетиков прямое нефротоксическое действие выявлено только у метоксифлурана (в настоящее время не используется), который способен вызывать почечную недостаточность, что может также сопровождаться увеличением остаточного азота плазмы и креатинина. Нефротоксичность метоксифлурана прямо пропорциональна метаболизму анестетика. Действующим агентом считается образующийся в процессе биотрансформации фторид-ион, пороговой концентрацией 50-80 мкмоль/л.
По мере появления новых гапогенсодержащих анестетиков механизм нефротоксического эффекта, предложенный для метоксифлурана, был перенесен и на новые препараты.
Все последующие ингаляционные анестетики проходили тестирование на количество фторид-иона, образующегося в процессе их биодеградации. После 2-3 часов анестезии содержание фторид-ионов в плазме крови пациента составляет:• для энфлурана - 20-30 мкмоль/л;
• для изофлурана - 1,3-8 мкмоль/л;
• и для десфлурана - следы.
Севофлуран был синтезирован в 1970-х г., но клиническое применение препарата началось в 1995 г., в значительной мере из-за опасений проявления нефротоксического эффекта, т.к. в сходных условиях концентрация фторид-ионов в плазме крови пациентов существенно превышала безопасный порог нефроток-сичности.
Однако в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях не удалось выявить признаки нефротоксичности севофлурана.
Однако вне зависимости от того, какое из предложенных объяснений верно, клинические данные о наличии у севофлурана нефротоксических свойств отсутствуют. Многочисленные, в том числе и.собственные, данные убеждают нас в безопасности анестезии севофлураном, даже в условиях низких потоков медицинских газов.
Побочные эффекты севофлурана
Еще одно распространенное заблуждение: ингаляционные анестетики обладают широким спектром побочных эффектов, основным из которых является проэмическое действие (способность провоцировать послеоперационную тошноту и рвоту). На самом деле правильнее говорить об отсутствии у севофлурана антиэмического эффекта.
Частота развития послеоперационной тошноты и рвоты (английская аббревиатура - PONV) при анестезии ингаляционными анестетиками (Севоран) едва ли выше, чем при анестезии на основе пропофола и фентанила, но зато существенно ниже, чем при других вариантах общей анестезии.
Всегда полезно помнить истинные причины развития PONV:
• применение закиси азота;
• переполненный желудок;
• применение наркотических анальгетиков;
• гипоксия;
• гипотензия;
• особая хирургическая техника (лапароскопическая и т.д.);
• боль.
Что касается других малых осложнений общей анестезии, то послеоперационная дрожь, возбуждение и т.д., развиваются ничуть не чаще, чем при иных вариантах периоперационной защиты. А путь к их уменьшению - не отказ от севофлурана, а грамотное ведение периодов поддержания и пробуждения.
Статьи по теме:
• Осложнения анестезии
• Какие бывают наркозы
• Действительно ли существует опасность для медицинского персонала, работающего в операционной?
Комментарии (0)