Искусственная вентиляция лёгких
- Анестезиология и реаниматология
- Искусственная вентиляция лёгких
-
Экспираторный метод без аппаратов и инструментов
Это основной метод первичной реанимации в полевых условиях, без всяких приспособлений или инструментов, облегчающих поддержание дыхательных путей свободными. ИВЛ осуществляют за счет воздуха, выдыхаемого оказывающим помощь. Поэтому метод называется экспираторным (от лат. expiratio -— выдыхание).
Обязательно обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей так, как описано выше. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, а затем выдох через нос или рот пострадавшего в его дыхательные пути. Соответственно при вдувании через нос закрывают рот пострадавшего, а при вдувании через рот—его нос.
Нужно стараться вдуть большой объем (около 1 л), чтобы хорошо расправилась грудная клетка. Полезно ладонью надавливать в момент вдоха на подложечную область, чтобы создать противодавление и уменьшить вероятность поступления воздуха в желудок. Частота вдувании зависит от возможностей оказывающего помощь. В среднем она равняется 15 дыханий в 1 мин. Так можно поддерживать газообмен довольно долго, но лучше, если помощь оказывает не один человек, сменяясь через каждые 5—10 мин с другим оказывающим помощь.
Экспираторный метод с инструментами
ИВЛ легче проводить, используя лицевую маску наркозного аппарата или S-образный воздуховод, придуманный американским ученым Сафаром. У нас его называют «Яуза». Есть и другие удобные приспособления, но лучше пользоваться самыми простыми и теми, с которыми уже научились работать.
Искусственная вентиляция легких ручными аппаратами
Значительно облегчается проведение ИВЛ методом вдувания в легкие воздуха или обогащенной кислородом смеси с помощью "простых аппаратов. Любой такой аппарат состоит из эластичной емкости объемом около 1 л. Эта емкость соединена с клапаном, позволяющим вдувать воздух в легкие больного с пассивным выдохом в атмосферу. На другом конце емкости имеется клапан, забирающий воздух из атмосферы, когда мешок саморасправляется . Обычно в этом клапане имеется штуцер (сосок), к которому можно подсоединить кислород. В нашей стране выпускают аппарат АРД-1; известный зарубежный аппарат—мешок Амбу (Дания). Вместо мешка ряд аппаратов снабжен гофрированным мехом. Это аппараты РПА-1, РПА-2 и др.
ИВЛ с помощью ручных аппаратов (их еще называют «респираторами») осуществляют через маску или, если произведена интубация, через интубационную трубку. Сжимая мешок или надавливая на мех, воздух вводят в легкие; выдох происходит пассивно. Разумеется, обеспечивают свободную проходимость дыхательных путей, а эффективность ИВЛ контролируют по расправлению грудной клетки и улучшению состояния больного.
Ручную ИВЛ можно проводить с помощью аппаратов для общей анестезии, сжимая мешок аппарата.
У детей, да и у взрослых' используют метод, основанный на большом потоке кислородно-воздушной смеси. Она под давлением поступает в легкие, а когда они расправятся, то открывают путь для выдоха.
Искусственная вентиляция легких автоматическими респираторами
Это основной метод в условиях стационара, машинах скорой помощи и при необходимости ИВЛ у хронически больных.
Любой аппарат для ИВЛ должен обеспечить вдувание в легкие необходимого количества газа. Расчет этого количества делают заранее по специальным таблицам или номограммам. Если в легкие попадет мало газовой смеси, то ИВЛ будет неэффективна и не выполнит свою задачу. Если газовая смесь будет введена в избытке, то можно повредить легкие. Поэтому аппараты сделаны так, что как только заданное количество газовой смеси введено в легкие (вдох), они автоматически переключаются, и происходит выдох.
В зависимости от того, какой показатель эффективности работы аппарата взят за основу, различают:
аппараты, переключающиеся после достижения определенного давления;
аппараты, переключающиеся после достижения определенного объема,
аппараты, переключающиеся с вдоха на выдох после определенного времени (вспомним, что вдох обычно в два раза короче выдоха). Чаще всего используют аппараты второго типа. У нас в стране чаще всего используют аппараты типа «РО» (респиратор объемный): РО-2, РО-6 и др.
Методика искусственной вентиляции легких
Аппарат для ИВЛ подготавливают к работе так, чтобы все его детали, соприкасающиеся с дыхательными путями больного, были стерильными. Обязательным условие эффективной ИВЛ является герметичность системы «легкие-аппарат». Чаще всего ИВЛ осуществляют через интубационную или трахеостомическую трубку. Очень важно, чтобы работа аппарата была согласована с дыханием больного. Для этого следует знать:
1) если самостоятельное дыхание полностью отсутствует, то газообмен в легких полностью зависит от работы аппарата;
2) если дыхание частично сохранено, то оно подавляется одним из следующих способов: увеличением объемов и частоты дыхания, выключением дыхания с помощью наркотических анальгетиков или других препаратов, действующих на головной мозг, введением миорелаксантов;
3) в любом случае очень важно, чтобы дыхательные пути на всем протяжении были свободны, чтобы в них не скапливалась слизь. Тогда вдувание происходит с минимальными усилиями, предупреждает повреждение легких, а обмен газов в альвеолах происходит наилучшим образом.
Объем вентиляции. В зависимости от цели ИВЛ можно осуществлять так, чтобы обеспечить газообмен в альвеолах равный, больший, а иногда меньший, чем в нормальных условиях. Это почти не изменяет поступления в кровь кислорода, но изменяет вымывание из легких двуокиси углерода. Если используют такие объемы вентиляции, которые поддерживают нормальные значения РаО2, то говорят о нормовентиляционном режиме ИВЛ. Подбирают режим вентиляции с использованием специальных номограмм (Редфорда, Энгстрема-Герцога и др.). Можно использовать также формулу Дарбиняна:
МОД=вес (кг)/10+1 (л/мин)
Если объемы больше обычных, то из легких удаляется больше двуокиси углерода, a PaO2 становится ниже 35 мм рт. ст. Это режим гипервентиляции. Его часто применяют для борьбы с отеком мозга и для синхронизации работы аппарата с остаточным дыханием больного. Реже используют такие объемы, при которых двуокиси углерода вымывается меньше, чем в норме; тогда она накапливается в крови. Это бывает нужно, чтобы восстановить угнетенное дыхание.
Контролируют достаточность или недостаточность объемов по тому, как расправляется грудная клетка, как проводится дыхание и с помощью вентилометра.
Давление вдоха. Чтобы ввести в легкие нужный объем, необходимо приложить усилие, которое измеряется давлением. Чем меньше это усилие, тем лучше. Значит, дыхательные пути свободны, легкие эластичны, мышцы расслаблены. Обычно достаточно давления, равного 10-20 см. вод. ст. Если манометр показывает большую величину, то нужно искать причину такого повышения, прежде всего проверить свободную проходимость дыхательных путей на всех уровнях.
Важно не только уменьшить величину давления, но и добиться правильного соотношения вдоха и выдоха, чтобы во время вдоха легкие хорошо расправлялись, а во время выдоха максимально освобождались от выдыхаемого воздуха. Обычно вдох должен составлять 1/3 дыхательного цикла.
Если необходимо, то при автоматической ИВЛ применяют особые режимы, например, ПДКВ (положительное давление в конце выдоха). Использование этого режима позволяет улучшить оксигенацию легких при некоторых состояниях (отек легких, бронхоспазм, ателектазы и др.). Для этого в аппаратах имеются специальные клапаны («Спирон-303», «Фаза» и др.).
Особые режимы автоматической ИВЛ.
В некоторых случаях применяют ИВЛ не с обычной, близкой к нормальной частотой дыхания, а с более высокой. Это так называемая высокочастотная ИВЛ, когда частота дыханий составляет от 60 в 1 мин до 180 в 1 мин и даже чаще. Этот метод и используют при транспортировке больных, когда трудно обеспечить герметичность «дыхательные пути — аппарат».
Вспомогательная вентиляция легких (ВИВЛ) используется все чаще, особенно когда нужно прекратить длительную искусственную вентиляцию легких. ВИВЛ — метод, дополняющий самостоятельное дыхание. Если оно недостаточно, то с помощью аппарата или (во время анестезии), сжимая мешок аппарата рукой, добавляют необходимый объем дыхания. Существует много вариантов ВИВЛ: периодически аппарат подает в легкие, дополнительный объем, слабая попытка вдоха включает аппарат, и он усиливает каждый вдох и т. д.
Прекращение ИВЛ.
Прекратить ИВЛ не всегда легко. Часто, особенно при длительной ИВЛ, больной «привыкает» к аппарату. Иногда за время долгой и тяжелой болезни у больного слабеют мышцы. Есть и другие причины. Чтобы прекратить ИВЛ, нужно провести хороший туалет дыхательных путей и улучшить функции других жизненно важных органов. После этого начинают ВИВЛ, следя все время за состоянием больного, контролируя газы крови. Если состояние больного начинает ухудшаться, возникают гипоксия или гиперкапния, то вновь начинают ИВЛ.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
ИВЛ — сложный метод, сопряженный со многими опасностями. К ним относятся:
Механическое рассоединение аппарата и больного — очень частое осложнение. Оно может быть частичным (неполная герметичность). Тогда состояние больного ухудшается постепенно. Поэтому во время операции нужно постоянно наблюдать за соединением аппарата с интубационной трубкой. При длительной ИВЛ обязательно наличие приборов, сигнализирующих об этом осложнении. Они должны давать «аларм-сигнал».
Разрыв легкого наступает, если давление избыточное. Если легкие повреждены, то может наступить их разрыв, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Это требует дренирования плевральной полости. Но главное — профилактика: не превышать давления, нужного для вдувания заданного объема при свободных дыхательных путях.
Воспаление легких и ателектаз обусловлены инфекцией из дыхательных путей и задержкой мокроты в бронхах. Поэтому главная задача — предупреждение этих осложнений: строжайшее соблюдение асептики и антисептики и своевременное очищение дыхательных путей.
Осложнения со стороны внутренних органов — язвы желудка, камни в почках (при очень длительной ИВЛ) и отеки. Поэтому ИВЛ не должна проводиться более длительно, чем это необходимо, а главное за больным, которому проводят ИВЛ, нужно постоянно следить.
Похожие статьи по теме:
Ведение наркозной карты
Неингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз
Местная анестезия
Подписаться на RSS