Оценка пользователей

9.9/10 оценка (17 голосов)

Лекарственные средства используемые в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

• Анестезиология и реаниматология
• Лекарственные средства используемые в анестезиологии и интенсивной терапии

• I. АНАЛГЕЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА.

  Наркотические аналгетики.

  Наркотические аналгетики (НА) осуществляют свое действие через центральную нервную систему. Основные эффекты НА:

  • Аналгетический

  • Снотворный

  • Противокашлевой

  Обладают свойством вызывать лекарственную зависимость (наркомания). В терапевтических дозах не угнетают сознание. Вызывают изменение настроения - эйфорию.

  Классический представитель НА — морфин. Это препарат опия - сока снотворного мака. Лекарственная форма — 1% раствор морфина гидрохлорида, выпускаемый в ампулах по 1 мл.

  Применяется подкожно, внутримышечно, внутривенно. Длительность действия - 4-6 часов. Осложнения — угнетение дыхания, тошнота, рвота, запор, задержка мочи.

  Омнопон (пантопон). Представляет собой сумму алкалоидов снотворного мака, из которых 50% составляет морфин, 50% —  другие алкалоиды (например, папаверин). Выпускается в ампулах по 1 мл 1 % и 2% раствора.

  Пентазоцин (лексир, фортрал). Действие его слабее и короче (до 3 ч), чем у морфина. Реже вызывает запор, меньше угнетает дыхание. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл (в 1 мл — 0.03 г).

  Промедол. Уступает по силе действия морфину в 2-4 раза. Длительность действия 3-4 часа. Реже вызывает тошноту, рвоту, угнетение дыхания. Выпускается в ампулах по 1 мл 1% и 2% раствора.

  Морадол (стадол, буторфанол) по силе действия сходен с морфином. Длительность действия 4-6 часов. Выпускается в ампулах по 1 мл. содержащих 2 мг препарата.

  Дипидолор (пиритрамид). Длительность действия 4-6 часов. Выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 15 мг препарата.

  Норфин (бупренорфин). Длительность действия 6-8 часов. Вводится в/м или в/в медленно. Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 0,3 мг препарата.

  Трамал (традол, трамадол) — слабый опиоидный аналгетик. Длительность действия 3-5 часов. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл, содержащих в 1 мл 50 мг препарата, а также в таблетках по 50 мг.

  Кодеин — слабый аналгетир. Чаще применяется как противокашлевое средство.

  Все перечисленные препараты имеют значительную продолжительность действия. Это ограничивает область их использования в основном послеоперационным обезболиванием, а также купированием болевых синдромов при травмах, онкологических заболеваниях и т.д. Для анестезиологической практики эти средства малоприменимы в связи с их плохой управляемостью.

  В анестезиологии большое распространение получили мощные синтетические аналгетики с коротким сроком действия. Приводим их краткую характеристику.

  Фентанил. По силе действия превосходит морфин в 100 — 400 раз. Действие наступает через 1—3 минуты после введения и заканчивается через 20— 30 минут. Побочные эффекты: угнетение дыхания, брадикардия, мышечная ригидность и ригидность грудной клетки. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл. 0,005% раствора (в 1 мл — 50 мкг препарата).

  За рубежом в последние годы используются производные фентанила суфентанил и альфентанил. Суфентанил в 5 — 10 раз активнее фентанила, длительность действия его несколько больше, чаще вызывает брадикардию, угнетение дыхания, тошноту, рвоту. Альфентанил слабее фентанила в 5-10 раз, а его действие на 1/3 короче.

  Симптомы передозировки НА: оглушение, потеря сознания, кома. Угнетение дыхания. Кожа бледная, холодная, цианотичная. Характерно сужение зрачков - миоз. Температура тела снижена. Лечение заключается в промывании желудка, даче активированного угля, слабительного, переводе на ИВЛ. Показана дезинтоксикационная терапия. Специфическими антагонистами наркотических аналгетиков являются налорфин и налоксон.

  II. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛГЕТИКИ.

  Ненаркотические аналгетики (ННА) — большая группа препаратов обезболивающего действия. Точка приложения этих средств, в отличие от НА, не центральная нервная система, а непосредственно очаг поражения (рана или зона воспаления). Они нарушают синтез биологически активных веществ (в частности, простагландинов), образующихся при повреждении тканей и вызывающих боль.

  Основные эффекты ННА: аналгетический, противовоспалительный, жаропонижающий. Не вызывают эйфории, привыкания, лекарственной зависимости.

  Основными, наиболее распространенными препаратами этой группы являются ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин, бутадион, фенацетин, парацетамол (панадол, эффералган, калпол), диклофенак (ортофен, вольтарен), ибупрофен (нурофен), кеторолак (кетродол, кетанов). Последний по силе действия сравним с наркотическими аналгетиками. Ненаркотические аналгетики часто комбинируются друг с другом и со спазмолитиками в целях усиления эффекта.

  Применяются как обезболивающие (уступают по силе наркотическим аналгетикам), противовоспалительные и жаропонижающие средства. Аспирин обладает также свойством снижать свертываемость крови и улучшать ее текучесть (реологические свойства).

  В анестезиологии применяются сравнительно редко, хотя многие авторы указывают на положительный эффект от применения этих средств при анестезии. В реанимации и интенсивной терапии используются довольно широко.

  Побочные эффекты: раздражение слизистой желудка, агранулоцитоз, аллергические реакции.

  III. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА.

  Эти препараты способствуют развитию сна. Основными представителями этой группы являются производные барбитуровой кислоты - барбитураты (барбитал, мединал, барбамил, фенобарбитал). Длительность их действия - до 8 часов. Помимо снотворного, обладают противосудорожным действием, поэтому применяются также для лечения эпилепсии.

  Представителями других химических групп являются ноксирон, хлоралгидрат. Снотворными свойствами обладают также некоторые препараты из других фармакологических групп (нитразепам, диазепам, димедрол, пипольфен и т.д.).

  IV. НЕЙРОЛЕПТИКИ.

  Нейролептики — это вещества, обладающие антипсихотическим и успокаивающим действием. Антипсихотический эффект проявляется в устранении симптоматики психоза (бреда, галлюцинаций). Успокаивающее (транквилизирующее) действие характеризуется общим успокоением: снижением тревоги, беспокойства, понижением двигательной активности. Кроме того, нейролептики угнетают центр терморегуляции, что проводит к снижению температуры тела, обладают противорвотным действием, снижают артериальное давление.

  Основными представителями являются аминазин, метеразин. этаперазин. галоперидол, дроперидол.

  Все указанные средства имеют большую продолжительность действия, вследствие чего мало управляемы. Из перечисленных препаратов в анестезиологии нашел широкое применение лишь дроперидол. Он используется как компонент нейролептаналгезии.

  V. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ (АТАРАКТИКИ).

  Транквилизаторы отличаются от нейролептиков тем, что не обладают антипсихотическим действием, а только успокаивающим. Применяют их при неврозах, бессоннице, для премедикации перед операциями, для вводного наркоза. Эффективны и как противосудорожные средства. Обладают центральным миорелаксирующим действием.

  Наиболее важной среди транквилизаторов является группа бензодиазепина. Основные представители этой группы:

  • диазепам (сибазон. реланиум, седуксен, валиум). Выпускается в ампулах по 2 мл, содержащих 10 мг препарата или в таблетках по 5 мг. Для премедикации используется в дозе 0,1-0,2 мг /кг в/м, для вводного наркоза 0,2 — 0,3 мг/кг в/в медленно. Длительность действия составляет 30 — 40 мин.

  • мидазолам (дормикум, флормидал). Выпускается в ампулах по 3 мл, содержащих 15 мг препарата. По силе действия превосходит диазепам. Используется для премедикации в дозе 0,07-0,1 мг/кг в/м (в среднем 5 мг), для вводного наркоза - 0,15-0,3 мг в/в медленно (в среднем 10 мг). Продолжительность действия - 20-30 мин.

  • рогипнол (флунитразепам). Мощный транквилизатор с выраженным снотворным эффектом.

  Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 2 мг препарата + ампула с 1 мл растворителя. Для премедикации вводят в/м 1-2 мг препарата, для вводного наркоза в/в 1-2 мг. Длительность действия 30-40 мин.

  Другие препараты этой группы (феназепам, тазепам и др.), выпускающиеся в таблетированной форме, могут с успехом использоваться для премедикации.

  Антагонистом бензодиазепинов является флумазенил (анексат).

  К транквилизаторам других химических групп относятся мепробамат, мебикар, триоксазин, оксилидин и многие другие. В отличие от препаратов бензодиазепинового ряда оказывают менее выраженное снотворное и миорелаксирующее действие. Применяются для премедикации.

  VI. АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

  Антигистаминные препараты блокируют гистаминовые рецепторы тканей, поэтому они обладают противоаллергической активностью. Основные представители: димедрол, супрастин, дипразин (пипольфен), тавегил и т.д. Используются при аллергических состояниях, а также для профилактики их возникновения (перед операцией в составе премедикации). Иногда применяются в качестве снотворных препаратов (димедрол, пипольфен).

  VII. ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

  Типичным представителем этой группы является атропин. Основные эффекты, возникающие при его использовании: расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, тахикардия. подавление секреции желез, снижение тонуса мышц желудочно-кишечного тракта.

  В анестезиологии используется в основном как средство для премедикации. снижающее Секрецию желез, предупреждающее брадикардию и рефлекторную остановку сердца во время анестезии и операции. В реанимации и интенсивной терапии может использоваться спазмолитический эффект атропина, в частности, при бронхоспазме.

  Противопоказан при глаукоме.

  Скополамин по своим эффектам близок к атропину. Оказывает более выраженное седативное действие, хотя иногда наблюдается и противоположный результат.

  Платифиллин менее активен, чем атропин, однако при соответствующих дозах его действие не уступает действию атропина. Оказывает менее выраженное влияние на зрачок и внутриглазное давление.

  Метацин —  синтетический холинолитик. Сильнее, чем атропин, расслабляет мускулатуру бронхов, подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. Меньше расширяет зрачок и повышает внутриглазное давление. При глаукоме допустимо использование метацина с предварительным закапыванием в глаза пилокарпина.

  VIII. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА

  Вещества этой группы обладают свойством блокировать фермент холинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина и усиливает его действие на органы и ткани. Эффекты, вызываемые этими веществами, противоположны атропину, то есть повышается тонус гладкой мускулатуры, снижается внутриглазное давление, сужается зрачок, усиливается секреция, возникает брадикардия.

  В анестезиологии применяются как антагонисты недеполяризующих миорелаксантов (декураризация). В интенсивной терапии может использоваться стимулирующее влияние антихолинэстеразных препаратов на перистальтику кишечника при его парезе.

  Основными препаратами этой группы являются прозерин, физостигмин, галантамин, калимин, убретид.

  IX. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

  Сердечные гликозиды — это вещества растительного происхождения, оказывающее кардиотоническое действие. Применяются эти препараты в основном для лечения сердечной недостаточности, а также при тахисистолической форме мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии. При введении сердечных гликозидов возникают следующие эффекты:

  •    Усиление систолы;

  •    Удлинение диастолы и, соответственно, урежение ритма. Это очень важный момент в механизме действия сердечных гликозидов. поскольку удлинение диастолы создает условия для отдыха миокарда;

  •    Снижение скорости проведения возбуждения

  Все перечисленное положительно сказывается на кровообращении: уменьшается венозный застой, исчезают отеки, снижается общее периферическое сопротивление,увеличивается диурез. Таким образом, снижается нагрузка на сердце.

  Основные представители этой группы: дигоксин, строфантин, коргликон.

  Дигоксин — препарат наперстянки шерстистой. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,025% раствора. Вводится в/в струйно или капельно. Действие начинается через 20-30 мин и достигает максимума через 3 часа.

  Строфантин —  препарат строфанта. Выпускается в ампулах по 1мл 0,05% раствора. По сравнению с дигоксином действие его более быстрое и короткое: начало - 5-10 мин, максимум - 15-30 мин.

  Коргликон — препарат ландыша майского. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,06% раствора. По скорости наступления эффекта сравним со строфантином, но действие его несколько продолжительнее.

  Сердечные гликозиды в большей или меньшей степени обладают способностью к кумуляции, что необходимо учитывать.

  При передозировке сердечных гликозидов могут быть аритмии, утомляемость, нарушения зрения, тошнота, рвота, понос, психические изменения, головная боль. Лечение заключается в отмене препарата, назначении препаратов калия, унитиола.

  X. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

  Эти средства применяются для лечения различных аритмий. Условно все антиаритмические препараты можно разделить на 2 группы:

  •    Средства, которые влияют непосредственно на миокард и проводящую систему сердца: хинидин, новокаинамид, этмозин, лидокаин (ксикаин). препараты калия (калия хлорид, панангин, поляризующая смесь), препараты наперстянки, верапамил (изоптин, финоптин).

  •    Препараты, действие которых связано с влиянием на эфферентную иннервацию сердца: анаприлин (обзидан, индерал), изадрин, атропин.

  XI. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

  Гипотензивными средствами называют вещества, которые снижают системное артериальное давление. Применяют их главным образом при гипертонической болезни.

  Уровень артериального давления зависит от многих факторов: работы сердца, тонуса периферических сосудов и их эластичности, а также от объема, электролитного состава и вязкости циркулирующей крови.

  Действие гипотензивных средств может быть направлено на разные звенья регуляции артериального давления: на иннервацию сердечно-сосудистой системы, на работу сердца, на гладкие мышцы сосудов, на объем циркулирующей крови.

  Исходя из этого, гипотензивные средства делят на три основные группы: 1. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему: клофелин, метилдофа, ганглиоблокаторы, резерпин, анаприлин. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, гигроннй, имехин, арфонад) могут использоваться при анестезиологическом пособии для создания искусственной гипотонии. Наиболее управляемыми из них являются имехин и арфонад.

  2.Средства,    оказывающие прямое спазмолитическое действие на мышцы сосудов: дибазол, магния сульфат, нитроглицерин, нитропруссид натрия (нанипрус).

  3.    Средства, влияющие на водно-солевой обмен. Это диуретики (мочегонные средства) —  фуросемид, дихлотиазид, спиронолактон и др.

  XII. АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

  Это препараты, повышающие артериальное давление. В зависимости от влияния на сердце и сосуды эти средства можно разделить на следующие группы:

  а)    повышающие работу сердца и тонус периферических сосудов: адреналин;

  б)    повышающие преимущественно тонус периферических сосудов: норадреналин, мезатон;

  в)    средства, преимущественно усиливающие работу сердца: изадрин, алупент.

  В последние годы в интенсивной терапии широко применяется предшественник норадреналина дофамин (допамин, допмин). В малых дозах этот препарат расширяет почечные и мезентериальные сосуды, в средних - усиливает работу сердца, а больших - действует преимущественно как сосудосуживающее средство.

  Необходимо помнить, что применение адреномиметических средств с целью повышения артериального давления должно быть хорошо обосновано. Они, безусловно, показаны при гипотонии, вызванной падением сосудистого тонуса (анафилактический шок) или острой сердечной недостаточности. Однако при гипотонических состояниях, обусловленных снижением объема циркулирующей крови (травматический, геморрагический шок) применение этих препаратов дает лишь временный, кажущийся эффект, поскольку не ликвидирует основную причину гипотонии - гиповолемию.

  XIII. АНАЛЕПТИКИ

  Аналептики —  это вещества, оказывающие стимулирующее влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Особенно отчетливо это проявляется, когда их центры угнетены. Разные аналептики в разной степени влияют на дыхательный и сосудодвигательный центры. Наиболее распространенными представителями этой группы являются:

  •    Кордиамин. Стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры. Недостаток препарата - выраженная вторая (угнетающая) фаза действия, т.е. вслед за периодом улучшения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем наступает период ухудшения. Вводится в/в медленно по 1-3 мл.

  •    Этимнзол. Возбуждает центры дыхания и кровообращения, вместе с тем оказывает успокаивающее действие на кору головного мозга. Вводят в/в медленно по 2-3 мл, в/м - по 4-5 мл 1,5% раствора.

  •    Бемегрид. Препарат стимулирует ЦНС, эффективен при угнетении дыхания и кровообращения различного происхождения. Вводится в/в медленно по 5-10 мл 0,5% раствора.

  •    Кофенн-бензоат натрия. Оказывает стимулирующее влияние на ЦНС. Снимает чувство усталости, повышает работоспособность, уменьшает действие снотворных препаратов и общих анестетиков. Стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.

  Осложнения, возникающие при использовании аналептиков - тошнота, рвота, судороги.

  Показанием к использованию аналептиков являются угнетение дыхания и кровообращения, вызванные снотворными препаратами, общими анестетиками и наркотическими аналгетиками. Однако, учитывая наличие второй фазы у многих аналептиков, в последние годы применяют их все реже и реже. Более грамотной следует считать тактику, направленную на устранение основной причины заболевания. При угнетении дыхания лучше применять вспомогательную вентиляцию легких.

  XIV. ДЕГИДРАТАЦИОННЫЕ И ДИУРЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

  Мочегонные средства могут быть представлены следующими группами:

  а)    диуретики, оказывающие прямое влияние на почечные канальцы: фуросемид (лазикс), дихлотиазид, диакарб. Наиболее известным и эффективным препаратом из этой группы является фуросемид. Его основной недостаток - свойство вызывать гипокалиемию за счет повышенного выведения ионов калия.

  б)    антагонисты альдостерона: верошпирон (спиронолактон). Эти препараты уступают по своей активности препаратам первой группы, однако не вызывают гипокалиемии.

  в) осмотические диуретики: маннит, мочевина. Механизм действия этих препаратов связан с созданием повышенного осмотического давления в почечных канальцах, что приводит к снижению обратного всасывания воды. Препараты применяются главным образом при отеке мозга. Противопоказания к применению - нарушение выделительной функции почек и сердечно-сосудистая недостаточность.

  XV. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗ.

  А. Средства, понижающие свертываемость крови (антикоагу лянты).

  Они делятся на антикоагулянты прямого действия (вещества, влияющие на факторы свертывания непосредственно в крови) и непрямого действия (вещества, угнетающие синтез факторов свертывания в печени).

  К первым относятся гепарин и цитрат натрия. Механизм действия гепарина заключается в его угнетающем воздействии на тромбин. При этом замедляется превращение фибриногена в фибрин. Гепарин эффективен только при парентеральном введении. Действие его наступает быстро (при внутривенном введении сразу же после инъекции) и в зависимости от дозы продолжается 2-6 ч. Антагонистом гепарина является протамин-сульфат. 1 мг его нейтрализует 100 ЕД гепарина.

  Механизм противосвертывающего эффекта цитрата натрия заключается в связывании ионов кальция, необходимых для превращения протромбина в тромбин.

  К антикоагулянтам непрямого действия относятся дикумарин, неодикумарин, синкумар, фенилин. Они являются антагонистами витамина К₁ необходимого для синтеза протромбина и других факторов. Большим преимуществом этой группы препаратов является их активность при энтеральном введении. Все препараты характеризуются значительным латентным периодом и постепенным нарастанием эффекта. Так, максимальное снижение свертывания крови при назначении неодикумарина и фенилина наступает через 18-48 часов.

  Применяют антикоагулянты для профилактики и лечения тромбозов и эмболий ( при тромбофлебите, тромбоэмболиях, инфаркте, стенокардии, ревматических пороках сердца).

  Б. Средства, способствующие свертыванию крови (гемостатики).

  Местно для остановки кровотечений применяют тромбин, губку гемостатическую. К препаратам общего действия относятся витамины К_1,  К₂: и синтетический заменитель витамина К₃? - викасол. В качестве гемостатиков для резорбтивного действия используют также желатин и фибриноген.

  В. Средства, влияющие на фибринолиз.

  1.    Фибринолитические средства. Это препараты, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. К ним относятся стрептолиаза (стрептаза), урокиназа, стрептодеказа.

  2.    Антифибринолитические средства. Это препараты, подавляющие избыточный фибринолиз и тем самым останавливающие кровотечение. Представителями этой группы являются аминокапроновая кислота и контрикал.

  XVI. ГОРМОНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

  Инсулин. Инсулин вырабатывается β-клетками островков поджелудочной железы. В организме он способствует усвоению глюкозы тканями. При недостатке выработки инсулина развивается сахарный диабет. В подобных случаях показана заместительная терапия препаратами инсулина.

  Наиболее распространенным является простои инсулин. Вводят его подкожно, внутримышечно, внутривенно. Действие его наступает быстро, однако быстро заканчивается (через 4-6 часов). Препарат показан при лечении тяжелых форм диабета, коматозных и прекоматозных состояний.

  Кроме того, имеются продленные формы инсулина, в частности, суспензия протамин-цинкинсулина. Преимуществом препарата является большая продолжительность действия (24-40 часов). В отличие от простого инсулина начало действия развивается медленно (через 3-6 часов), поэтому для состояний, требующих быстрого эффекта (диабетическая кома) он непригоден. Вводят его только подкожно. Применяют для лечения средней и тяжелой форм сахарного диабета.

  Глюкокортикоиды. Типичным представителем является естественный препарат гидрокортизон, а также синтетические аналоги преднизолон и дексаметазон (дексазон. дексон). Наиболее характерными эффектами глюкокортикоидов являются противовоспалительный, противоаллергический, иммунодепрессивный. Очень часто используется их противошоковое действие. Следует отметить, что преднизолон превосходит гидрокортизон по силе действия примерно в 3-4 раза. Дексаметазон сильнее гидрокортизона в 30 раз.