Оценка пользователей

9.2/10 оценка (18 голосов)

Местная анестезия

• Анестезиология и реаниматология
• Какие бывают наркозы

• Большая заслуга в разработке местной анестезии принадлежит русским ученым: В. К. Анрепу, открывшему в 1880 г. местноанестезирующие свойства кокаина, А. И. Лукашевичу, начавшему с 1886 г. проводить операция под проводниковой анестезией, и особенно А. В. Вишневскому (1874— 1948). Это был замечательный хирург, много сделавший для развития общей и военно-полевой хирургии. Он разработал самый безопасный метод местного обезболивания, благодаря которому сотням тысяч раненых во время войны была оказана в полном объеме необходимая хирургическая помощь.

  МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

  Основными отличиями местной анестезии от общей являются сохранение сознания и создание препятствия на пути болевых импульсов ниже головного мозга или, точнее, не выше грудного отдела спинного мозга. На этом пути можно достичь как обезболивания, так и устранить и другие ощущения — тепла и холода, прикосновения и давления.

  Анестезию можно осуществить на следующих участках: 1) поверхности слизистой гортани. трахеи, бронхов, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (это поверхностная, или терминальная, анестезия); 2) выключив рецепторы боли в коже и других органах (инфильтрационная и регионарная анестезия); 3) по ходу крупного нерва или нервного сплетения (проводниковая анестезия); 4) по ходу нервных корешков за пределами твердой мозговой оболочки (эпидуральная анестезия); 5) на уровне нервных клеток, проводящих чувствительность в самом спинном мозге (спинальная, или спинномозговая анестезия).

  ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

  Мы остановимся на нескольких наиболее часто используемых веществах.

  Новокаин (прокаин). Белый порошок горького вкуса, хорошо растворимый в воде и спирте. Новокаин избирательно поглощается нервной тканью и последовательно выключает чувство холода, тепла, боли и, наконец, давления. Активен при щелочной реакции тканей. При воспалении (кислая реакция в тканях) его активность снижается.   

  В виде 5—10% раствора применяют для анестезии слизистых, 1—2% раствора для проводниковой анестезии. Для эпидуральной и спинномозговой анестезии практически не используется ввиду недостаточной эффективности.   

  Наиболее часто новокаин используют для инфильтрационной анестезии по А.В.Вишневскому.

  Дикаин (пантокаин). Он в 15 раз сильнее, но почти во столько же раз токсичнее новокаина. Его применяют для анестезии слизистых в виде 0,25; 0,5; 1 или 2 % растворов, реже — для эпидуральной анестезии: 0,3 % раствор дробными дозами по 3—5 мл (но не более 20 мл). Максимальная разовая доза 0,07 г.

  Лидокаин(ксилокаин). Препарат в 2 раза токсичнее, но в 4 раза сильнее и действует более длительно (до 5 ч), чем новокаин. Для анестезии слизистых оболочек используют 4—10% растворы, в глазной практике — 2 % раствор, для проводниковой анестезии — 0,5—2-% раствор (до 50 мл), для эпидуральной анестезии - 2% раствор (до 20 мл), для инфильтрационной анестезии — 0,5—0,25 % растворы (соответственно 500 и 1000 мл). Максимальная доза 15 мг/кг.

  Тримекаин (мезокаин). В 1,5 раза токсичнее и в 3 раза сильнее новокаина. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25 % и 0,5 % растворы соответственно по 800 и 400 мл. Для проводниковой анестезии — 1 % (100 мл) или 2% (не более 20 мл в связи с резким потенцированием!) растворы. В виде 2,5-3 % раствора в количестве 7—10 мл его применяют для эпидуральной анестезии, а для спинномозговой анестезии достаточно 2—3 мл 5 % раствора. Максимальная доза 10—12 мг/кг.

  Бупивакаин (маркаин, анекаин). Является самым мощным и длительно действующим анестетиком из рассмотренных выше (в 2-3 раза превосходит лидокаин). Для эпидуральной анестезии обычно используется в виде 0,5% раствора. Основная доза составляет 40-50 мг, поддерживающая 15-40 мг. выпускается во флаконах по 20 мл (в 1 мл содержится 2,5 или 5 мг препарата) и в ампулах по 1 мл (содержит 5 мг).

  Наропин (ропивакаин). Один из самых современных анестетиков. Формы выпуска препарата полипропиленовые ампулы, содержащие по 10 или 20 мл раствора различных концентраций (0,2%, 0,75% и 1%), а также инфузионные емкости по 100 или 200 мл 0,2% ропивакаина. Длительность действия - до 5 часов. Применяется для проводниковой и эпидуральной анестезий.

  Ультракаин D-C Форте. В 1 мл препарата содержится 40 мг артикаина гидрохлорида и 12 мкг адреналина гидрохлорида. Препарат обладает низкой токсичностью. Хотя препарат предназначен для использования в стоматологической практике, в настоящее время имеется опыт его применения для проведения эпидуральной анестезии.

  ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО

  Больной должен быть обязательно осмотрен для исключения противопоказаний к местной анестезии (возбуждение, малая контактность и т.д.). При уточнении анамнеза следует выяснить, были ли предшествующие реакции на местную анестезию.

  Необходимо подготовить больного психологически: ему разъясняют безопасность и эффективность местной анестезии.

  Следует обязательно провести медикаментозную подготовку, как и при общей анестезии; целесообразно включение седативных и антигистаминных препаратов. Удаляют зубные протезы, проверяют время последнего приема пищи. Подготавливают все необходимое для ликвидации осложнений: противосудорожные препараты, аппарат для ИВЛ, систему для внутреннего вливания и сосудосуживающие вещества.

  АНЕСТЕЗИЯ СЛИЗИСТЫХ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ)

  Этот метод часто используют в офтальмологии, оториноларингологии, пульмонологии, урологии; применяют и при интубации трахеи для профилактики рефлекторных реакций. Для анестезии конъюнктивы и роговицы закапывают 4—8 капель, слизистых носа  2—8 капель 2—5 % раствора тримекаина. Для анестезии слизистых бронхиального дерева достаточно 3 мл 3 % раствора дикаина.

  ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

  Блокада плечевого сплетения. Больной лежит на спине с подложенным под шею;заликом. Голова повернута в противоположную от места блокады сторону. Точка  кола иглы - на 1 см выше середины ключицы. Игла вводится в направлении первого ребра. При попадании кончика иглы в нервное сплетение возникает ощущение «прострела» в руку. После этого иглу необходимо оттянуть назад на 0,5 см, чтобы избежать интраневрального введения препарата. Для анестезии вводят 40-60 мл 1% раствора лидокаина или 0, 25% раствора маркаина.

  Блокада седалищного нерва. Больного укладывают на крае стола. Раствор вводят в точку, расположенную на середине расстояния между большим вертелом большеберцовой кости и верхушкой копчика.

  Блокада межреберных нервов. После прокола кожи иглу направляют к нижнему краю вышележащего ребра и сразу же, как только кончик иглы коснется его, смещают направление книзу, чтобы не повредить вену и артерию, а ввести препарат в область нерва, располагающегося ниже их.

  ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

  Это одна из разновидностей регионарной местной анестезии. Сущность метода заключается в блоке местным анестетиком нервных стволов в месте выхода их из межпозвоночных отверстий. Нужно анестезировать не только пораженный сегмент, например при межреберной невралгии, но и по два сегмента выше и ниже его. Раствор местного анестетика вводят отдельно в каждый сегмент. В точку, выбранную для инъекции, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора новокаина. Вначале анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу направляют на 4—5 см латеральнее и несколько ниже намеченного остистого отростка до упора в поперечный отросток или ребро. Иглу слегка извлекают и вновь продвигают вперед и книзу на 1 см под ребро по направлению к телу позвонка. Сюда вводят местный анестетик.

  При этом методе можно попасть иглой в плевру или брюшную полость, поранить селезенку или попасть в субдуральное пространство. Поэтому следует внимательно следить за реакциями больного и быть готовым бороться с осложнениями. Но этот метод может быть очень полезен для устранения болей после операций на легких и при множественных переломах ребер.

  ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

  Эпидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой спинного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала. Оно заполнено рыхлой соединительной тканью, в которой располагаются венозные сплетения; через это пространство проходят задние (чувствительные) и передние (двигательные) корешки спинномозговых нервов. Их и нужно анестезировать.

  Больного укладывают на бок, ноги приводят к животу (можно проводить пункцию и положении сидя; при этом под ноги ставят подставку, а спину максимально сгибают). В зависимости от желаемого уровня анестезии выбирают место инъекции: для анестезии груди — Тh₂ — Тhз, верхней половины живота — Th7 — Th8, нижней половины живота — Тh₁₀ — Th₁₁, малого таза — L₁ — L₂, нижних конечностей — L₃ — L₄.

  Место пункции дважды обрабатывается спиртом (но не йодом!) и обкладывается стерильным бельем. Тонкой иглой пользуются для анестезии кожи и подкожной клетчатки. Затем иглу для эпидуральной анестезии с присоединенным к ней шприцем, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, вводят строго по средней линии в межпозвоночном промежутке. Продвижение иглы осуществляют без насилия, лишь давлением 1-го пальца на поршень шприца. Пока игла проходит через связки, несмотря на давление, раствор из шприца не вытекает, но как только конец иглы попадает в эпидуральное пространство, сопротивление исчезает, и раствор начинает уходить из шприца. Вводят 1—2 мл изотонического раствора хлорида натрия, отсоединяют шприц от иглы и убеждаются в том, что она расположена правильно (из нее не должна вытекать кровь или жидкость). После этого вводят 4 мл раствора местного анестетика (тест-доза), внимательно наблюдая за дыханием, пульсом и сознанием .больного. Через 5 мин после введения тест-дозы, если нет признаков спинномозговой анестезии, вводят основную дозу, которая определяется врачом индивидуально для каждого больного.

  Для длительной анестезии используют специальные иглы (например, иглу Туохи), через которые в эпидуральное пространство вводят полиэтиленовый или фторопластовый катетер на 2—4 см вверх. Через него вводят раствор местного анестетика в процессе операции по мере необходимости.

  Для продления действия местного анестетика часто добавляют 1—2 капли 0,01% раствора адреналина на 10 мл раствора. В последние годы для усиления действия местного анестетика в раствор добавляют небольшие дозы наркотических аналгетиков (морфина, промедола, фентанила). Это позволяет уменьшить дозировку местного анестетика и обеспечить длительную послеоперационную аналгезию.

  Анестезия после введения местного анестетика наступает не сразу, а по прошествии некоторого отрезка времени, называемого скрытым или латентным периодом. Этот промежуток различен для разных местных анестетиков, например, для лидокаина или тримекаина он составляет 10-15 мин, а для дикаина или бупивакаина может достигать 20-25 мин.

  Клиническая картина эпидуральной блокады развивается в следующей последовательности.

  Вначале больной ощущает чувство тепла в нижних конечностях, затем появляется чувство онемения, ползания «мурашек» и, наконец, наступает двигательная блокада, когда больной не может поднять ногу. Правда, это бывает не во всех случаях, чаще у пожилых людей. Степень развития блокады определяют уколами инъекционной иглы. Анестезия считается достаточной, когда пациент перестает различать острое и тупое прикосновение.

  Влияние эпидуральной анестезии на организм.

  Центральная нервная система. Эпидуральная анестезия не оказывает непосредственного влияния на ЦНС. Однако выключение определенной части тела, возникающее при ней, приводит развитию так называемой деафферентации мозга, т.е. снятию возбуждающего действия чувствительных импульсов, поступающих с периферии. В результате этого возникает торможение мозга, что проявляется сонливостью, чувством успокоения.

  Сердечно-сосудистая система. К моменту наступления анестезии обычно наступает снижение артериального давления. Это закономерное проявление эпидуральной анестезии, обусловленное блокадой симпатических нервных волокон, приводящей к расширению сосудов и емкости сосудистого русла. Вследствие этого возникает относительная гиповолемия, что и приводит к развитию гипотонии. При высокой эпидуральной блокаде возможно развитие брадикардии, в результате угнетения симпатических нервов сердца.

  Дыхательная система. При высокой эпидуральной анестезии возможно некоторое угнетение дыхания за счет блокады межреберных мышц.

  Эпидуральная блокада оказывает бронхорасширяющее действие, что используется при лечении астматического статуса.

  Пищеварительная система. В результате симпатической блокады, возникающей при эпидуральной анестезии, происходит усиление перистальтики кишечника. Этот эффект используется при лечении пареза кишечника. С другой стороны, это диктует необходимость тщательного очищения кишечника перед плановой операцией, т.к. возможна непроизвольная дефекация.

  Со стороны мочевыводящей системы возможна задержка мочеиспускания. Правда, подобные осложнения довольно редки, и чаще обусловлены действием наркотических аналгетиков, особенно морфина.

  СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

  Раствор местного анестетика вводят в положении больного сидя или на боку в субарахноидальное пространство. Используют специальные тонкие (№ 24—26) иглы. Пункция производится обычно в промежутке между III и IV поясничными позвонками. Игла проходит те же анатомические образования, как и при эпидуральной анестезии, но кроме этого необходимо проколоть твердую мозговую оболочку. Попадание в субарахноидальное пространство определяется по истечению из иглы ликвора. После этого вводят раствор местного анестетика. Применяют 5 % раствор лидокаина (1,5 мл) или 0,25-0,5% раствор бупивакаина (2-3 мл).

  Клиника и влияние на организм спинномозговой и эпидуральной анестезий во многом сходны. В отличие от эпидуральной, скорость развития блокады при спинномозговой анестезии выше (не более 3-5 мин). Реже бывают неудачи и неполные анестезии. Спинномозговая анестезия дает очень хорошую миорелаксацию.

  При спинномозговой анестезии имеет значение плотность вводимого местного анестетика. Если она меньше плотности ликвора, раствор называется гипобарическим, если равна ей - изобарическим, если больше плотности ликвора - гипербарическим. Знание плотности раствора позволяет определить, в каком направлении будет распространяться местный анестетик. Гипобарические растворы распространяются кверху от места введения, гипербарические - книзу, а изобарические - остаются на уровне введения.

  ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭПИДУРАЛЬНОЙ И СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ.

  Показаниями к эпидуральной и спинномозговой анестезии в «чистом виде» являются операции на нижних конечностях, костях таза, органах малого таза, передней брюшной стенке.

  В комбинации с многокомпонентной анестезией они могут использоваться при обширных и травматичных операциях на верхнем этаже брюшной полости, органах грудной клетки.

  Большое значение эпидуральная и спинномозговая анестезия имеют для лечения различных болевых синдромов в онкологии, травматологии, кардиологии и т.д.

  Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относят непереносимость к местным анестетикам, гипокоагуляцию, гнойные заболевания кожи в месте пункции, шок, гиповолемию, гипотонию. Относительными противопоказаниями являются деформации позвоночника, ожирение, некоторые заболевания нервной системы.

  ОСЛОЖНЕНИЯ

  I. Осложнения, обусловленные действием местного анестетика.

  Эти осложнения могут возникать при любом виде местной анестезии. Наиболее вероятно возникновение трех типов осложнений: поражение ЦНС, проводящей системы сердца и аллергические реакции, а также их сочетание. Возникновение и тяжесть осложнений зависят от следующих факторов: 1 — характера местного анестетика; 2 — его дозы; 3 — вида местной анестезии; 4 — добавления в раствор сосудосуживающих препаратов.

  Чем сильнее местный анестетик, тем он опаснее: сила его уменьшается в последовательности совкаин —дикаин — тримекаин — лидокаин -— новокаин. Наиболее опасна спинальная, затем эпидуральная и регионарная анестезия, осуществляемая вблизи крупных сосудов (анестезия сплетений).

  Поражения ЦНС. Больной становится беспокойным (реже сонливым), жалуется на головокружение, звон в ушах, речь становится невнятной, во рту появляется металлический привкус, часто можно обнаружить нистагм. Возникают судорожные подергивания,отдельных мышц, а в наиболее тяжелых случаях — общие судороги. Последние особенно выражены при дыхательном и обменном ацидозе.

  Нарушения гемодинамики. Больше всего страдают проводящая система сердца и тонус сосудов (симпатическая блокада). Поэтому появляется брадикардия (вплоть до остановки сердца) и резко снижается АД (вплоть до сердечно-сосудистого коллапса).

  Аллергические реакции. Может быть аллергический дерматит: появление на коже множества пятен красного цвета, иногда на отечном основании, зуд, приступ бронхиальной астмы, а в.самых тяжелых случаях — анафилактический шок.

  Профилактика. Главное — тщательно собрать анамнез. При малейшем подозрении на непереносимость местных анестетиков нужно или вовсе отказаться от этого метода, или использовать в подготовке антигистаминные препараты, бензодиазепины (сибазон, реланиум) и фенобарбитал. Очень важно использовать тест-дозу местного анестетика (ввести его внутрикожно и оценить реакцию), не превышать разовую максимальную дозу и прекратить анестезию при подозрении на попадание в крупный сосуд (проводниковая анестезия, эпидуральная анестезия) или в ликворные пути (эпидуральная анестезия, паравертебральная анестезия).

  Интенсивная терапия. Если преимущественно поражена ЦНС, внутривенно вводят 2,5—5 мг сибазона или (осторожно!) 2% раствор тиопентал-натрия до ликвидации судорог.

  При нарушения гемодинамики больного переводят в положение Тренделенбурга проводят энергичную инфузионную терапию. При необходимости вводят сосудосуживающие препараты, глюко-кортикоидные гормоны (12 мг дексазона, 60 мг преднизолона).

  При остановке сердца осуществляют весь комплекс сердечно-легочной реанимации.

  II. Осложнения эпидуральной и спинномозговой анестезии.

  Осложнения травматического характера. Наиболее легкие из них - повреждения надкостницы и связок позвоночника. Проявляются болями в месте пункции. Обычно проходят самостоятельно через несколько дней. Более серьезные осложнения - повреждение сосуда с возможным образованием эпидуральной гематомы, повреждение корешка нерва, прокол твердой мозговой оболочки. Прокол ТМО, если он своевременно диагностирован, обычно не ведет к каким-либо серьезным расстройствам здоровья больного,'за исключением головной боли, продолжающейся несколько дней и обусловленной истечением ликвора и снижением внутричерепного давления.

  Нарушения дыхания. Это чаще бывает при высокой эпидуральной и спинномозговой анестезии, когда блокируются корешки межреберных нервов. В этом случае единственной дыхательной мышцей остается диафрагма. В этих условиях иногда требуется вспомогательная ИВЛ.

  Нарушения гемодинамики. Как указывалось выше, гипотония - практически постоянный спутник эпидуральной и спинномозговой анестезии. Снижение АД менее, чем на 40% от исходного не считается осложнением и легко купируется ускорением темпа инфузии. При снижении АД более, чем на 40% необходимо принимать более энергичные меры: массивная инфузионная терапия, а при неэффективности ее — введение сосудосуживающих препаратов, лучше эфедрина в дозе 0,2-0,3 мл.

  При незамеченном проколе твердой мозговой оболочки и введении полной дозы местного анестетика может развиться грозное осложнение - тотальный спинальный блок, который характеризуется резким снижением АД, остановкой дыхания. Если не принять срочных мер, может наступить смерть. Необходим перевод больного на ИВЛ. введение вазопрессоров. мощная инфузионная терапия.

  Гнойные осложнения. При несоблюдении принципов асептики возможно развитие гнойных эпидуритов, менингитов. Показана мощная антибактериальная терапия, а в ряде случаев - оперативное вмешательство для вскрытия и дренирования гнойного очага.

  Похожие статьи:
  Неингаляционный наркоз
  Ингаляционный наркоз